Diabetischer Fuß – Teil 6: Ambulante vs. stationäre Versorgung
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Malum perforans ist eine chronische, schmerzlose Wunde an der Fußsohle, die durch fehlende Schmerzwahrnehmung und dauerhaften Druck entsteht (vgl. Altmeyer 2024). Der lateinische Begriff bedeutet wörtlich „durchbohrendes Übel” und beschreibt präzise das Krankheitsbild: Eine Wunde, die sich unter fortgesetzter Belastung immer tiefer in das Gewebe hineinfrisst, manchmal bis zum Knochen. Da Betroffene keinen Schmerz spüren, bemerken sie die Verletzung oft erst, wenn bereits erheblicher Gewebeschaden eingetreten ist.
Das Malum perforans ist keine eigenständige Erkrankung, sondern eine charakteristische Ausprägung des diabetischen Fußsyndroms. Etwa 6 bis 10 Prozent aller Menschen mit Diabetes haben ein diabetisches Fußsyndrom (vgl. Heß et al. 2023), zu dem auch das Malum perforans gehört. Die fehlende Schmerzwahrnehmung verwandelt normalerweise harmlose Druckstellen in lebensbedrohliche Wunden.
Die Konsequenzen sind gravierend. In Deutschland werden jährlich etwa 8.500 große Amputationen oberhalb des Sprunggelenks bei Diabetikern durchgeführt. Das sind 70 Prozent aller solcher Amputationen überhaupt (vgl. Heß et al. 2023). Doch es gibt auch hoffnungsvolle Nachrichten: Durch Behandlung in spezialisierten Fußzentren lassen sich etwa 30 Prozent aller Amputationen und sogar 50 Prozent der großen Amputationen vermeiden (vgl. Heß et al. 2023).
Malum perforans entsteht nahezu ausschließlich bei Menschen mit Diabetes mellitus durch das Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Die Hauptursache ist die diabetische Polyneuropathie (Nervenschädigung), eine Schädigung der Nerven durch chronisch erhöhte Blutzuckerwerte. Die Nervenzellen werden durch Verzuckerung direkt geschädigt, was zu einem Gefühlsverlust an den Füßen führt. Mediziner sprechen vom „Loss of Protective Sensations”, dem Verlust der Schutzempfindung.
Dieser Gefühlsverlust ist heimtückisch. Normalerweise schützt uns der Schmerz vor Verletzungen: Wir spüren einen Stein im Schuh und entfernen ihn sofort. Menschen mit diabetischer Neuropathie bemerken weder den Stein noch die entstehende Druckstelle. Sie laufen weiter. Die Haut wird beschädigt. Eine Wunde entsteht, ohne dass sie es merken.
Die motorische Neuropathie verschlimmert die Situation zusätzlich. Durch Muskelatrophie (Muskelschwund) entstehen Fehlstellungen wie Hohlfuß oder Krallenzehen, die zu abnormalen Druckverteilungen führen. An Stellen mit besonders hohem Druck (Fersen, Großzehenballen, Fußsohlen) entwickeln sich bevorzugt Ulzerationen (Geschwüre).
Häufig kommt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, eine Durchblutungsstörung) hinzu. Die Gefäße sind verengt oder verschlossen, was die Wundheilung zusätzlich beeinträchtigt. Auch die autonome Neuropathie spielt eine Rolle: Sie verändert die Hautstruktur und erhöht das Risiko für den Charcot-Fuß, einen knöchernen Umbauprozess im Fuß.
Das charakteristischste Merkmal des Malum perforans ist paradoxerweise das Fehlen von Schmerzen. Selbst tiefe Wunden, die bis zum Knochen reichen, verursachen keine Beschwerden. Betroffene bemerken die Verletzung oft erst durch nasse Socken vom Wundexsudat oder zufällig bei der Fußpflege.
Die Ulzerationen sind scharf begrenzt, meist rund oder oval. Sie zeigen auffallend wenig Entzündungszeichen. Die Wunde erscheint „areaktiv” (ohne Reaktion). Dies liegt an der geschädigten Nervenversorgung und der eingeschränkten Immunreaktion bei Diabetes. Die Wunden treten bevorzugt an Druckstellen auf: Fußsohlen, Fersen, Großzehen- und Kleinzehenballen.
Die Tiefe der Wunden variiert erheblich. Oberflächliche Ulzerationen betreffen nur die Haut, während tiefreichende Wunden Sehnen, Knochen oder Gelenke freilegen können. Das Gefährliche: Die fehlende Schmerzwahrnehmung führt dazu, dass der Fuß weiter belastet wird. Ohne konsequente Druckentlastung kann keine Heilung stattfinden.
Komplikationen entwickeln sich häufig unbemerkt. Eine Phlegmone (eitrige Entzündung) kann sich im Gewebe ausbreiten. Eine Osteomyelitis (Knocheninfektion) entsteht, wenn Bakterien bis zum Knochen vordringen. Der gefürchtete Charcot-Fuß kann auftreten, bei dem knöcherne Umbauprozesse zu Deformierungen führen. All diese Komplikationen verlaufen schmerzlos oder schmerzarm und werden daher oft erst spät erkannt.
Für Wundversorger stellt das Malum perforans eine besondere Herausforderung dar. Die wichtigste Behandlungsmaßnahme ist die konsequente Druckentlastung des betroffenen Fußes (vgl. Altmeyer 2024). Kein noch so moderner Wundverband kann heilen, wenn die Wunde weiterhin belastet wird. Dies erfordert speziell angepasste Schuhe, Orthesen oder in schweren Fällen temporäre Rollstuhlnutzung.
Die Behandlung folgt einem strukturierten multidisziplinären Ansatz. Das IRBESA-PP-Konzept fasst die wesentlichen Elemente zusammen: Infektionsmanagement (antibiotische Therapie bei Infektionszeichen), Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung), Behandlung von Begleiterkrankungen, Entlastung, stadiengerechte Wundversorgung, gegebenenfalls Amputation, Physiotherapie plus psychosoziale Unterstützung, Prävention plus podologische Therapie.
Die konkrete Wundbehandlung umfasst chirurgisches Debridement (Wundreinigung) bei großflächigen Nekrosen (abgestorbenem Gewebe). Das bedeutet: Abtragung von abgestorbenem Gewebe bis zu intakten anatomischen Strukturen. Zur Wundreinigung werden neutrale, wirkstofffreie Lösungen wie physiologische Kochsalzlösung empfohlen. Die phasengerechte Wundversorgung mit geeigneten Auflagen (etwa Hydrokolloidverbände) unterstützt die Heilung.
Multidisziplinäre Fußbehandlungsteams sind wesentlich für den Therapieerfolg. Diabetologen, Wundexperten, Gefäßchirurgen, Orthopäden und Podologen arbeiten eng zusammen. Diese strukturierte Versorgung macht den Unterschied. In spezialisierten Zentren sind die Amputationsraten deutlich niedriger als in der Standardversorgung.
Eine Besonderheit in der Wundversorgung ist die mangelnde Compliance durch fehlende Schmerzwahrnehmung. Patienten verstehen oft nicht, warum sie den Fuß entlasten müssen, wenn er „doch nicht wehtut”. Hier ist intensive Patientenaufklärung essentiell. Die Erklärung der Pathophysiologie und der Risiken muss wiederholt erfolgen, idealerweise unter Einbeziehung von Angehörigen.
Die Prävention beginnt mit der Früherkennung der Neuropathie. Regelmäßige Fußuntersuchungen bei Diabetikern sind deshalb wichtig: – jährlich bei normalen Füßen – halbjährlich bei Risikofüßen mit nachgewiesener Neuropathie – quartalsweise bei Hochrisikofüßen mit früheren Ulzera oder Charcot-Fuß.
Der Monofilament-Test mit einem 10-Gramm-Monofilament weist den Verlust der Schutzempfindung nach.
Bei nachgewiesenem Verlust der Schutzempfindung ist intensive Patientenschulung zentral.
Die wichtigsten Verhaltensregeln: – Niemals barfuß laufen, auch nicht in der Wohnung oder am Strand. – Keine unkontrollierten Wärmequellen wie Wärmflaschen oder Heizkissen verwenden, da Verbrennungen nicht gespürt werden. – Schuhe professionell ausmessen lassen statt nach Gefühl zu kaufen. – Tägliche Fußinspektion durchführen, idealerweise mit Spiegel oder durch Familienmitglieder, um Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
Orthopädische Schuhe mit weicher Polsterung und ausreichend Platz sind wichtig, um Druckstellen zu vermeiden. Regelmäßige professionelle Fußpflege durch ausgebildete Podologen verhindert, dass Hühneraugen oder eingewachsene Nägel zu Eintrittspforten für Infektionen werden.
Die optimale Blutzuckereinstellung verzögert die Entwicklung und das Fortschreiten der Neuropathie.
Altmeyer, P. (2024): Malum perforans, in: Altmeyers Enzyklopädie – Fachbereich Dermatologie, [online] https://www.altmeyers.org/de/dermatologie/malum-perforans-4549 [Abrufdatum: 26.11.2025].
Heß, F., et al. (2023): Diabetisches Fußsyndrom: Amputationen häufig vermeidbar, in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 120, Nr. 39, S. 648-654, [online] https://www.aerzteblatt.de/archiv/231087/Diabetisches-Fusssyndrom-Amputationen-haeufig-vermeidbar [Abrufdatum: 26.11.2025].
Dieser Artikel wurde auf Basis medizinischer Primärquellen erstellt und entspricht aktuellen wissenschaftlichen Standards.
Medizinischer Hinweis: Diese Informationen dienen der allgemeinen Aufklärung und ersetzen keine ärztliche Beratung oder Behandlung. Bei gesundheitlichen Fragen konsultieren Sie bitte medizinisches Fachpersonal.
Notruf: In medizinischen Notfällen wählen Sie 112 (Rettungsdienst) oder 116 117 (Ärztlicher Bereitschaftsdienst).
Veröffentlicht: 2026-02-12
